dohányzás leszokást támogató ambulancia

1. Hogyan talált a leszokás programunkra? a. Interneten kerestem segítséget a leszokáshoz b. www.uzsoki.hu honlapján c. Ismerősöm ajánlotta a programot d. Orvosom ajánlotta a programot 2. Kitöltő neme? a. Férfi b. Nő 3. Kitöltő életkora? a. 18-25 b. 26-35 c. 36-45 d. 46-55 e. 56-65 f. 66- 4. Hány éve dohányzik? a. 1-10 b. 11-20 c. 21-30 d. 31-40 e. 41- 5. Mennyi cigarettát szív el naponta? a. 0-10 b. 11-20 c. 21-30 d. 31- 6. Próbált már leszokni a dohányzásról? a. Igen b. Nem 7. Határozza meg az 1-10-es skálán, hogy mennyire tudja elképzelni azt, hogy 2 hónapon belül végleg leteszi a cigarettát? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8. Idegesíti-e, ha valaki rosszallja, mert dohányzik? a. Igen b. Nem 9. Van-e feszültség Önben, mert dohányzik? a. Igen b. Nem 10. Melyik cigarettáról mondana le a legkevésbé? a. Reggeli elsőről b. Bármely másikról 11. Tudta-e, hogy a dohányzás következtében kialakult tüdőműködés károsodást, a tüdőszűrés nem, csak légzésfunkciós vizsgálat tudja kimutatni? a. Igen b. Nem 12. Ki szeretné leginkább, hogy Ön leszokjon a dohányzásról? a. Ön b. Az Ön hozzátartozója c. Az Ön orvosa 13. Mennyire tartja magát képesnek arra, hogy leszokjon a dohányzásról. Az egy jelenti, hogy képtelen rá, a tíz pedig azt, hogy biztosan meg tudja csinálni. Hol helyezkedik Ön most el ezen a skálán? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14. Dohányzásról Leszokást Támogató Ambulancia a személyes adatait, a személyes adatok védelméről szóló 2011. évi CXII. tv. előírásának megfelelően kezeli, tárolja, és harmadik személynek nem adja át. Hozzájárul, hogy a Dohányzásról leszokást Támogató Ambulancia a tevékenységével kapcsolatos információk eljuttatásához az adatait felhasználhassa. Igen Nem

Jelentkező neve:
E-mail címe:
Telefonszáma: